No31.【わかりやすく】高額療養費制度とは？自己負担限度額の計算は（協会けんぽ・国民健康保険等）/外来や月またぎの取扱い/医療費控除との相違点

「高額療養費制度」とは、1か月（1日～月末）の病院等での窓口負担額が、「自己負担限度額」を超えた場合に、超えた医療費につき公的医療保険から払い戻される制度です。
自己負担限度額は年齢や所得によって異なり、また、高額療養費の対象とならない医療費もあります。

今回は、「高額療養費制度」の対象や、自己負担限度額につきお伝えします（カッコ書きのQは、「高額療養費制度を利用される皆さまへ厚生労働省保険局」よくあるご質問）。

１．高額療養費の対象・集計期間等
２．自己負担限度額
３．具体例
４．その他負担を軽減する制度
５．「医療費控除」との関係
６．ご参考～「高額医療費負担金」とは異なる！
７．参照URL
８． Youtube

１．高額療養費の対象・集計期間等

(１) 支給対象（Q2）

高額療養費として払い戻される医療費は、公的医療保険が適用される医療費です。
病院等の診療費に限らず、薬局等で処方される薬代等も含まれます。

一方、保険適用外の費用は「高額療養費制度」の対象になりません。例えば、一般的に、以下のような費用は、高額療養費の対象となりません。

● レーシック・インプラント等の自由診療（保険適用外）
● 差額ベッド代・入院中の食費や衣類費、居住費の一部負担費用
● 先進医療にかかる費用

(２) 集計期間（月またぎは×）

高額療養費は、毎月暦月（1日～月末）にかかった医療費をもとに決定されます。月をまたぐ場合は、診療月ごとに集計し、提出します。

(３) 請求期限（Q4）

高額療養費の請求期限は2年です（診療受診月翌月から2年）。2年を超えていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって請求も可能です。

(４) 申請方法

窓口で一旦自己負担分を支払い、後日加入保険者（協会けんぽ、国民健康保険等）に申請して、払い戻しを受けます。原則として、領収書の提出が必要となります。
なお、加入保険者によっては申請が不要なところもありますので、加入保険者に問い合わせが必要です。

２．自己負担限度額

高額療養費は、毎月の「自己負担限度額」を超えた金額につき支給されます。当該「自己負担限度額」は、大きく、①69歳以下と70歳以上で区分され、また、②年収(or年間課税所得)によって細かく規定されています（75歳以上は、後期高齢者医療制度となり、「一般区分」が2つに分かれますが、今回は省略します）。

69歳以下及び70歳以上に分けて「自己負担限度額」をまとめると、以下の通りです。

（１） 69歳以下

適用区分（※）	1月の自己負担上限額（世帯ごと）
年収約1,160万円～健保：標準報酬月額83万円以上国保：課税所得901万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
年収約770万円～約1,160万円健保：標準報酬月額53万円～79万円国保：課税所得600万～901万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
年収約370万円～約770万円健保：標準報酬月額28万円～50万円国保：課税所得210万～600万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
年収約156万円～約370万円健保：標準報酬月額26万円以下国保：課税所得210万円以下	57,600円
住民税非課税世帯	35,400円

（２） 70歳～75歳未満

70歳～75歳未満の場合は、外来にかかる自己負担限度額の制限があります。

適用区分（※）	1月の自己負担上限額（世帯ごと）
	外来・入院（世帯ごと）	うち、外来（個人ごと）
年収約1,160万円～標準報酬月額83万円以上課税所得690万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％		現役並みⅢ
年収約770万円～約1,160万円標準報酬月額53万円～79万円課税所得380万円～690万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％		現役並みⅡ
年収約370万円～約770万円標準報酬月額28万円～50万円課税所得145万円～380万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％		現役並みⅠ
年収156万円～約370万円標準報酬月額26万円以下課税所得145万円未満等	57,600円	18,000円 (年上限144,000円)	一般
住民税非課税世帯（下記、区分Ⅰ以外）	24,600円	8,000円	区分Ⅱ
住民税非課税世帯（年金収入80万円以下など）	15,000円	8,000円	区分Ⅰ

（※）サラリーマンの方（健康保険）は標準報酬月額（＝給与）、自営業の方（国民健康保険）は合計総所得の金額で判定します。

サラリーマンの方（健康保険）	健康保険の被保険者の場合、自己負担限度額は「標準報酬月額」によって決定されます。標準報酬月額は、毎年4～6月に支給された報酬（手当等も含む）の平均額をもとに決定されます。
自営業の方（国民健康保険）	国民健康保険の被保険者の場合、自己負担限度額は、「世帯ごとの合計総所得」で決定されます。世帯ごとの合計総所得は、下記で算定します。前年の総所得金額（※）＋山林所得＋株式の配当所得＋土地・建物等の譲渡所得金額－住民税基礎控除額（43万円）

（※）　総所得金額等
● 退職所得は含まれません。
● 雑損失の繰越控除は控除しません。
● 分離長期・短期譲渡所得の特別控除は控除します。

３．具体例

● 69歳以下　年収約370万円～約770万円のサラリーマン（標準報酬月額28万円～50万円）
● ケガで入院し、月100万円の医療費発生（自己負担割合3割とします）

①	窓口負担額の金額	300,000円	1,000,000円×30％＝300,000
②	自己負担限度額の計算	87,430円	80,100円＋（1,000,000－267,000円）×1％
③	超過分（返金額）	212,570円	①－②

厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より引用

４．その他負担を軽減する制度

(１) 　限度額適用認定証（Q6,Q3)

高額療養費制度は、あくまで後から払い戻しされる制度のため、当初窓口での支払負担が大きくなるケースがあります。払い戻しまでの期間は、受診月から少なくても3か月程度はかかります（Q3）。
そこで、高額の資金負担を和らげる観点で、「限度額適用認定証」の制度が設けられています。あらかじめ加入保険者（協会けんぽ、国民健康保険等）に「限度額適用認定証」を申請し、窓口で、「認定証」の他、保険証、高齢受給者証を提示すると、1ヵ月の窓口支払額は、自己負担限度額まで抑えることができます。

（70歳以上75歳未満の方で、所得区分が一般、現役並みⅢの方は提示不要。75歳以上の方は、後期高齢者医療被保険者証（75歳以上）の提示でOK）。

その他、窓口支払資金を無利子で借りられる「高額医療費貸付制度」もあります。例えば「協会けんぽ」の場合、還付金額の8割相当額までの借入が可能です。

(２) 世帯合算(Q9)

個人の窓口負担で自己負担限度額を超えない場合でも、世帯内で同一の医療保険に加入している方は、1か月単位で合算して限度額を超えれば、高額療養費の払い戻しが可能です。

(３) 多数回該当

過去12か月以内に3回以上、自己負担上限額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり、自己負担限度額が下がります。

(４) 高額療養費の支給の特例（Q5）

人工透析やHIV等、非常に高額な治療を長期間継続しなければならない方については、特例が設けられています。この特例措置が適用される場合は、原則として負担の上限額は月額１万円となります。

(５) 高額医療・高額介護合算療養費制度（合算療養費制度）（Q7）

合算療養費制度とは、世帯内で同一の医療保険加入者がいる場合、毎年8月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。当該制度は、今回の「高額療養費」制度とは全く別の制度です。高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、高額療養費制度を活用した場合でも、なお重い負担が残る場合に、「年」単位で負担を軽減する制度です。

５．「医療費控除」との関係

医療費控除とは、一定額の医療費がある場合に、所得税が安くなる税法上の制度です。今回の高額療養費は医療保険上の制度のため、制度としては全く別物となりますが、医療費負担を軽減する点では共通しています。
比較すると以下となります（Q8）。

	高額療養費（医療保険）	医療費控除（所得税法）
制度	医療保険（協会けんぽ・国民健康保険等）	税金の制度
内容	医療費高額部分の払戻し	医療費負担額の所得控除
対象期間	月初～月末の１か月間（同一の暦月内）	1月～12月の1年間

なお、高額療養費として払戻を受ける部分は、医療費控除の対象から除外する必要があります。
コチラもご参照ください。

６．ご参考～「高額医療費負担金」とは異なる！

今回の「高額療養費」と間違いやすいものとして、「高額医療費負担金」があります。「高額医療費負担金」とは、国民健康保険加入者の医療費が高額（1件当たり80万円）な場合、市町村の財政負担を軽減するため、超えた分の1/4ずつを、国と都道府県が負担する制度です。つまり、当該負担金は、国民健康保険加入者の負担の話ではなく、保険金を負担する国民健康保険（市町村）に対して、県や国が補う制度のことで、今回の「高額療養費」とは全く異なる制度です。
当該「高額医療費負担金」は廃止し、市町村負担にする方向で進められています（令和4年7月　財務省「令和４年度予算執行調査の調査結果の概要」）。

廃止の影響により、地方の負担が増えますので、国民健康保険料の値上げ、高額療養費の上限額の引き上げ、住民税などの地方税を増加することも考えられます。